| Научный журнал
 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | статьи | Научный журнал

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Опубликовано: 18-08-2014
Автор(ы): Т.А.Адылханов Государственный медицинский университет Семей

Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания.

На сегодня странами-«лидерами» по данной патологии являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста-Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. В Японии заболеваемость у мужчин составляет 77,9 и у женщин 33,3 на 100000 населения [

1]. При этом там зарегистрирована высокая выживаемость в мире– 53%, в других странах она не выше 15-20% [2].

Число вновь выявленных больных в России среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет 32,8 на 100000 тысяч населения (44,5 в 1990 году), для женщин – 14,3 (19,6 в 1990 году). По уровню смертности от РЖ Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место (у женщин). Несмотря на снижение заболеваемости за последние 10 лет показатель летальности на 1 году даже увеличился, что связано с увеличением доли больных с IV стадией и ухудшением онкологической помощи населению [3].

В Казахстане заболеваемость и смертность от рака желудка находились в последние годы на втором месте после рака легкого и составили в 2006 г. соответственно 18,9 и 15,0 на 100000 населения. Показатель смертности по отношению к заболеваемости является весьма высоким.

В первую очередь результаты лечения зависят от распространенности процесса, поэтому целью данного обзора является определить, какие новые возможности появились в медицинской практике в результате технического прогресса, которые значительно расширились в результате применения данных исследовании.

На ежегодном собрании Европейского общества желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии в 2000 году широко обсуждалась диагностическая информативность ультразвукового исследования (УЗИ). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) применяется значительно чаще на практике, чем эндоскопические методы в исследовании желудочно-кишечного тракта. Во-первых, это связано с большей доступностью, во-вторых, неинвазиностью метода, а также отсутствием какого-либо дискомфорта во время исследования. Диагностическая ценность данного исследования позволяет дифференцировать нормальную стенку желудка от патологии.

Согласно имеющемуся мнению, наиболее точно ответить на вопрос о степени инвазии и распространенности рака желудка (РЖ) позволяет комбинированное использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) [4]. При трансабдоминальном УЗИ менее четко удавалось визуализировать анатомические структуры, лежащие за пределами желудочной стенки, что значительно более точно решалось посредством КТ-исследования. Специфичность, чувствительность и точность КТ составили по 75%. УЗИ обладает неоспоримыми возможностями в установлении стадии опухолей желудка, но расположенных в основном в дистальных отделах желудка [5-6].

Ряд исследователей утверждают, что при трансабдоминальном УЗИ возможно установить границы опухолевого поражения [7-8]. Причем более точно границы инфильтрации определялись при ограниченной форме эндофитного рака желудка, а при распространенной – удавалось чаще визуализировать только верхнюю или нижнюю его границу. Другие авторы использовали УЗИ желудка для выявления опухолевой инвазии [9]. В 80,9% удалось определить степень распространения опухоли на окружающие ткани.

Согласно классификации, предложенной Японским научно-исследовательским обществом по изучению РЖ, метастатически пораженные лимфоузлы подразделяют на две группы: перигастральные и экстрагастральные. Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении метастатически пораженных лимфоузлов при раке желудка [10] составила 23,3%, специфичность - 94,7%, точность - 51%. Трансабдоминальное УЗИ неинформативно для выявления микрометастазов в ЛУ размером до 0,5 см. Разрешающая способность метода возрастает по мере увеличения размера лимфоузла. Для обнаружений измененных верхнеабдоминальных и забрюшинных лимфоузлов в клинической практике используются рентгенологическое исследование, эхография, КТ и МРТ. По литературным данным [11-12] метод эхографии с учетом использования современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет выявить метастатически пораженные верхнеабдоминальные и забрюшинные ЛУ в 31,3-83,1% случаев, при этом чувствительность составляет 53,3-31,3%. При диагностике метастазов в верхнеабдоминальные и забрюшинные ЛУ чувствительность при КТ составляет 25,8-83,3% [13].

Трансабдоминальное УЗИ – это рутинное предоперационное обследование для определения распространенности рака желудка, опытный исследователь может визуализировать глубину и протяженность инвазии в стенку желудка и вовлеченность парааортальных лимфатических узлов, расположенных глубоко в ретроперитонеальном пространстве [14-15].

В диагностике поражений абдоминальных сосудов и в оценке васкуляризации опухолей рассматриваются возможности ультразвуковой допплерографии, РКТ [16,17]. Оценка базируется на патофизиологии опухолевого ангиогенеза и применяется для уточнения биологии опухоли, прогноза и реакции на лечение. Сопоставление данных дооперационного ультразвукового дуплексного сканирования и целиакографии показало высокую степень (88%) совпадения результатов обеих методик при обследовании больных с патологией чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [18]. Цветовая допплерография – чувствительная и высокоспецифичная методика оценки вовлечения сосудов при раке желудка [19]. Чувствительность, специфичность и общая точность УЗДГ в выявлении инвазии сосудов – соответственно 79, 89 и 84%.

Внедрение в хирургическую практику интраоперационного ультразвукового исследования при раке желудка, позволил определить истинную распространенность опухолевого процесса как интроорганно, так и в лимфколлекторы. Это позволило решить, в большей степени создавшиеся проблемы в выработке хирургической тактики во время операции при раке желудка. Хирурги  во многих клиниках, руководствуются определением распространенности опухоли по стенке желудка и в регионарные лимфоузлы путем пальпаторного и визуального осмотра [20,с.25-30;21,с.12-14;22]. Такой подход может выявить только довольно выраженные процессы опухолевого распространения. Кроме того, возможности других методов дооперационного исследования, как компьютерная томография и чрескожная сонография в выявлении распространения опухолевого процесса в проксимальный отдел желудка и  в парааортальные лимфатические узлы также ограничены.

Оптимальным методом их оценки является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ), при использовании которого учитывают три основных критерии: величина узла, форма узла (отношение длинного размера к короткому) и его эхогеннность [23]. При использовании этих критериев достигается стопроцентная чувствительность (отсутствие ложноположительных результатов) данного метода, позволяющего установить наличие метастазов в парааортальные ЛУ у 93% больных. Интраоперационная сонография в 100% случаев позволяет также точно определить границы распространения опухоли желудка как внутриорганно, так и  на соседние органы и анатомические структуры [24,25], что весьма, важно для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.

По данным ряда отечественных и зарубежных авторов [26,27] ИОУЗИ более эффективно при раке желудка в сравнении с предоперационными методами, такими как трансабдоминальное УЗИ, РКТ, ЭРПХГ. Точность ИОУЗИ в определении показателя Т-94,3%, показателя N-85,5%, в выявлении метастазов в печени – 97,9%.

Исследованиями [28] установлено, что при различных хирургических заболеваниях такие методы, как чрескожное УЗИ, КТ, и ангиография, не исключают возникновения трудностей во время операции, связанных с установлением точной распространенностью опухолевого процесса как внутриорганно, так и экстрорганно. Кроме того, установить его  злокачественность и операбельность, определение взаимоотношений его с окружающими органами, сосудистыми структурами, выявлением дополнительных образований, подлежащих удалению или обработке. При выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах ИОУЗИ показало почти вдвое большую информативность, чем пальпация: 77% против 41% - соответственно. В литературе имеются данные только о вовлеченности сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы. При сравнении результатов ИОУЗИ и КТ при раке поджелудочной железы отмечено, что по данным КТ чувствительность, специфичность и точность, определения сосудистой инвазии составила 66, 100 и 79% соответственно, по данным ИОУЗИ 86, 100 и 90% соответственно [29]. Авторы отмечают, что ни один метод не дал ложноположительных результатов, количество ложноотрицательных результатов было выше при компьютерной томографии, и считают, что операбельные по данным КТ больные должны быть обследованы с помощью интраоперационного УЗИ.

Данными коллектива авторов, проводивших ИОУЗИ, в 31% случаев установлено, что распространение опухолевого процесса не позволяет выполнить радикальную операцию, а в 57% - требует расширения границ резецируемых органов и объема лимфаденэктомии. В 12% случаев дополнительно выявлено поражение опухолью магистральных сосудов, что потребовало выполнить пластическую сосудистую операцию. В 17% исследование дополнено интраоперационной биопсией под сонографическим контролем. В ходе проведения оперативного вмешательства важным фактором является определение факта поражения магистральных сосудистых структур опухолевой или воспалительной тканью.

Одним из самых высокоэффективных методов предоперационного обследования больных РЖ, позволяющих планировать тактику лечения, является компьютерная томография [30-32].

Ранние исследования, оценивающие точность КТ в оценке РЖ показали высокую надежность с точностью от 90% до 100% [33], однако более поздние исследования показали более низкую точность [34]. У 51 % больных была более распространена опухоль, чем это было определено при КТ [35].

По некоторым данным [36] точность КТ в оценке распространенности рака в стенке желудка составляет – 98%, чувствительность – 94%, специфичность – 99%. Точность метода при выявлении прорастания новообразования в забрюшинное пространство и ножку диафрагмы - 100%, в печень – 99%, в ворота селезенки – 98%, в поперечную ободочную кишку – 96%, в поджелудочную железу – 94%.

Другие авторы отмечают, что компьютерная томография широко используется в диагностике местнораспространенного рака желудка, определяя 95-100% его распространенность и в 80% случаев - глубину инвазии (стадию Т) . Однако КТ имеет трудности в определении прорастания опухоли в соседние органы (Т4), так как с его помощью невозможно дифференцировать воспаление от тумора.

Компьютерная томография не может быть основным методом диагностики рака желудка в силу своей дороговизны и относительно невысокой информативности. Ее применение не оправдано у тех больных, которым в любом случае показано оперативное вмешательство (стеноз желудка), а также при явных признаках неоперабельности (асцит). Однако во многих ситуациях компьютерная томография может предоставить важную информацию для адекватного выбора места и вида лечения. Основная роль компьютерной томографии состоит в получении очень важной информации об объеме поражения желудка, его распространении и переходе процесса на соседние с желудком органы [37.38].

В связи с существенным увеличением разрешающей способности лапароскопов в последние годы, вновь проявляется интерес к лапароскопии, как к методу, позволяющему получить дополнительную информацию. Данные при использовании диагностической лапароскопии могут существенно повлиять на выбор метода лечения больного раком желудка. Лапароскопия с биопсией позволяют правильно установить и подтвердить гистологически диагноз 96% больных с диссеминацией рака и тем самым избежать пробной лапаротомии у 36% пациентов [39]. У 72% больных с раком желудка, лапароскопия помогает правильно оценить состояние регионарных лимфоузлов, тогда как обзорное УЗИ брюшной полости дает возможность поставить правильный диагноз только у 52%, а КТ – у 57% больных [40]. При лапароскопии определялись поражение серозной оболочки желудка, брюшной стенки, большого сальника, карциноматоз брюшины, метастазы в печени и перигастральные лимфоузлы. Однако следует отметить, что лимфатические узлы вдоль верхнего края поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии и в печеночно-двенадцатиперстной связке не достижимы для оценки посредством лапароскопии.

Лапароскопия считается ценным методом диагностики распространения рака желудка на серозный покров и соседние органы. Чувствительность и специфичность лапароскопии в диагностике опухоли в стадии Т3 и Т4 составили соответственно 31 и 100%. Ее эффективность сопоставима, с другими диагностическими методиками, например, с эндоскопическим УЗИ. Пациенты с распространенными формами рака желудка должны проходить обязательную предоперационную оценку методом лапароскопии перед хирургическим вмешательством, так как у 1/3 пациентов, метастазирование может быть определено только с помощью лапароскопии [41.42].

По данным других исследователей [43,44], лапароскопия особенно чувствительна в определении малых перитонеальных и печеночных имплантантов. Добавление УЗИ к лапароскопии частично компенсирует недостаток тактильной чувствительности и может улучшить возможности хирурга в определении глубины прорастания опухоли и определении метастазов в лимфатические узлы. Отмечая, что лапароскопическое исследование в 16% случаев не позволило решить основную диагностическую проблему и лишь в 35% случаев лапароскопия позволила изменить первоначальный клинический диагноз. Тогда как, при лапароскопическом УЗИ более чем в 90% случаев лапароскопический диагноз дополняется или изменяется.

Ангиография остается золотым стандартом получения изображений сосудов. Основной его задачей  при заболеваниях брюшной полости является определение распространенности патологического процесса и степени поражения сосудистых, в первую очередь, венозных стволов [45]. Таким больным проводится целиакография и мезентерикография с визуализацией портальной вены, ее внутрипеченочных разветвлений и верхней брыжеечной вены. Противопоказания к ангиографии являются существенным препятствием к проведению данного исследования больным с распространенным РЖ: абсолютная непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и выраженная почечная и печеночная недостаточность [46,47].

Несмотря на применение большого разнообразия инструментальных обследовании в уточнении распространенности опухолевого процесса при раке желудка, остаются проблемными вопросы радикальности выполняемых операции. Поэтому выработка оптимальных способов уточнения, как внутриорганного распространения опухоли, так и экстраорганного, остается и на сегодняшний день актуальным.

 

Литература:

1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году / Под ред.М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003.– с.95-97, 223-224.

2. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний / в кн. Канцерогенез. – М.: Научный мир, 2000. – С.26-30,34-56.

3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.– Современная онкология. – 2000. – Том 2. -№1. – С.4-10.

4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. - Москва: Видар, 1999. - Т1. - С.9-39.

5. Маев И.В., Дигиева Д.М. Диагностические возможности трансабдоминального ультразвукового исследования желудка // Эспер. и клин. гастроэнтерол. – 2003. - №2. - С. 78-84.

6. Bellomi M. Endoscopic ultrasound: Preliminary result and indications // Eur. Radiol. – 1999. - №4. - P.789.

7. Казакевич В.К., Митина Я.А. Сложности чрескожной эхографии в определении перехода рака желудка на пищевод // Тезисы докладов IV съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, - Москва, 2003. - С. 140.

8. Лемешко З.А Адекватный объем и стандартизация ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии // Тезисы докладов IV съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003. - С. 146-147.

9. Яурова Н.В., Легостаева Т.Б., Кордакова А.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике диффузного рака желудка. // Вестник рентгенологии и радиологии. -2007. -№4. – С. 30-38.

10. Романов В.А., Белов И.Н. Ультразвуковая диагностика рака желудка // Вестник рентгенологии и радиологии.-1998.-Т.34,-№2.-С.51-53.

11. Акинфин А.Г., Бордуновский В.Н., Кинзерский А.Ю. Возможности трансабдомиального ультразвукового исследования в диагностике лимфом желудка и двенадцатиперстной кишки // Медицинская визуализация. -№ 2, 2009. – С. 12-23.

12. Котляров П.М., Шадури Е.К., Михеева Н.В. Комплексное ультразвуковое исследование метастатического поражения печени. // Медицинская визуализация. - 2008. - №5.– С.17-24.

13. Портной Л.М., Нефедова В.О., Денисова Л.Б. Компьютерная томография в диагностике рака желудка // Вестник ренттенол. радиол. - 1994. - №6. - С.12-14.

14. Невожай В.И., Федоренко Т.А. Субтотальная дистальная резекция в хирургии рака желудка // Рос. Онкол. журнал. - 2009. - №3.– С.25-28.

15. Яурова Н.В. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике эндофитного рака желудка: автореф. дис. к.м.н. – Москва, 1999. – 28 с.

16.  Барышников А.А., Авербах А.М. Особенности диагностики раннего рака желудка // Сов. Медицина. - 1988. - №3. – С.77-30.

17. Буйлов В.М., Борисанов А.А., Бессараб А.В. Эхография и компьютерная томография в диагностике лейомиомы желудка. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1998. - №3. – С.48-49.

18. Егорова А.В., Петерсон С.В., Шолохов В.И. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов, сером, гематом, в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу рака желудка // Медицинская визуализация. - 2008. - №6.– С.124-131.

19. Angeli E., Venturini M., Vanzulli A. Color Doppler imaging in the assessment of vascular involvement by pancreatic carcinoma // Amer. J. Roentgenol. - 1997. - №1. - P.193-197.

20. Доскалиев Ж.А., Байгенжин А.К., Карибеков Т.С. и др. Состояние и перспективы хирургической службы ННМЦ // Клиническая медицина Казахстана. – 2004. - №1. – С.23-30.

21. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. et al. Dutch Gastric Cancer Group. Extended lymph-node dissection for gastric cancer // New Engl Med. - 1999. - Vol.340. - P.908-914

22. Громов М.С., Александров Д.А. и др. Диагностика и лечение распространенного рака желудка // Хирургия. – 2003. - №4. – С.20–23.

23. Кузнецов Н.А., Егоров В.И., Слепцов А.А., Абулов С.Э., Счастливцев И.В. Современные аспекты хирургического лечения рака желудка // Российский медицинский журнал. - 2001. - №1. - С.17-19.

24. Kodama M., Ishikawa K., Koyama H. et al. Study of the lymphatic flow of the lower gastric cancer.// Nippon-Gekkai-Zasshi. - 1988. - Vol.89. - №7. - P.1008-1013.

25. Kida M., Yamada Y., Sakaguchi T. et al. Endoscopic ultrasonography for evaluating early gastric cancer before endoscopic mucosal resection // Endoscopy. - 1996. - Vol.28. - №8. - P.29

26. Степанов С.О., Трофимова Е.Ю., Вашакмадзе Л.А., Бутенко АВ. Целесообразность интраоперационного УЗИ печени при распространенном раке желудка // Российский онкологический журнал. – 1997. - №4. - С.43-44.

27. Baert A.L., Poex L et.al. Computed tomography of the stomach with water as anoral contrast agent. Technoque and preliminart result // J. Comput Assist Tomogr. - 1989. - Vol.13. - P.632-636.

28. Кулезнева Ю.В. Возможности интраоперационного УЗИ в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. - 2001. - №2. - С.64-68.

29. Afidi R.F., Gill W.M., Klein H.F. Arteriografy of adrenal neoplazma // Am J Roentgenol. - 1989. - V.106. - P.635-641.

30. Тузиков С.А., Бородулин Ю.Б., Афанасьев С.Г. Возможности КТ в оценке местной распространенности рака желудка // Сб. материалов межрегиональной конференции: Актуальные вопросы медицинской радиологии. – Челябинск. - 1997. - С.232.

31. Портной Л.М, Нефедова В.О., Чекунова Е.В. Возможности современной компьютерной томографии в диагностике рака желудка // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - №3. - С.7-14.

32. Портной Л.М. Рак желудка. Лучевая диагностика. - Москва: Медицина. - 1999. - 294с

33. Makino M., Moriwaki S., Yonekawa M. et al. Prognostic significance of the number of  metastatic lymph nodes in patients with gastric cancer // J Surg Oncol. - 1991. - Vol.47. - №1. - P.12-16.

34. Baurm S., Nusbaum M. The control of gastrointestinal Hemorrhage by selective mesenteric arterial infision of vasopressin // Radiology. - 1971. - V.98. - P.497- 505

35. Arlart L.P., Bongartz G.m., Marchal G. Magnetic Resonsnce Angiography. - BerlinHeidelbergNew York: Springer-Verlag. – 1996. - 350p

36. Власов В.П. Лучевая диагностика рака желудка. Критика укоренившихся заблуждений. // Вопр.онкол. – 2000. – Т.46. - №6. – С.654–665.

37. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer // World J.Surg. - 1995. - Vol.19. - P.532-536.

38. Дыкан И., Китаев В.М., Лаврик Г.В. Применение РКТ для оценки местного распространения и лимфогенного метастазирования рака желудка // Клиническая хирургия. - 1998. - №9-10. - С.32-34.

39. Чарухчян С.А, Лапароскопия в диагностике распространении рака желудка // Хирургия. - 1986. - №9. - С.111-114.

40. Попова Т.Н.,  Корженский  Ф.П.,   Александрова М.И.   Использование лапароскопии для уточнения стадии рака желудка // Вопросы онкологии. - 1987. - Т.ЗЗ. - №10. - №5-78

41. Кочегаров А.А., Прокудина Т.Н. и др. Роль лапароскопии в оценке резектабельности рака пищевода и проксимального отдела желудка // Вопр. онкол. – 1992. - №6. – С.743-747.

42. Громов М.С., Александров Д.А. Дооперационное планирование хирургического вмешательства при раке желудка // Рос. онкол. журн. – 2002. - №1. – С.28-30.

43. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней. Москва: Медицина. - 1969. – 267 с.

44. Wildhirt E. Bedeutung und Wert der Laporoskopie gezielten Leberpuktion. – Stuttgart. – 1964

45. Кривенко Э.В., Барышников В.Л., Минх Н.В. и др. Цифровая субтракционная ангиография - новый метод обработки рентгеновского

46. Портной Л.М., Казанцева Н.А., Сташук Г.А. Современная лучевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфологических методов исследования) // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. - №6. – С.9-29.

47. Ваганов Н.В. Особенности использования современных рентгеноконтрастных средств // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - №2. - С.55.

год: 2010 выпуск №1