| Научный журнал
 ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЖИМА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ | статьи | Научный журнал

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЖИМА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Опубликовано: 04-07-2014
Автор(ы): А.С. Масадыков Государственный медицинский университет Семей

Осуществление оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы зачастую связано с удалением большого объема функционирующей паренхимы органа. Сама по себе тиреоидэктомия необходима во всех случаях распространения злокачественного новообразования железы на обе ее доли, но после проведения приводит к невозможности или резкому снижению синтеза тиреоидных гормонов. В других случаях гемитиреоидэктомия и даже органосохраняющие операции, проведенные на фоне исходного субклинического гипотиреоза, также вызывают клинически значимое снижение продукции тиреоидных гормонов [1-3].

В связи с этим осуществляется назначение заместительной терапии, представляющее собой введение синтетических аналогов гормонов щитовидной железы в организм [4].

Однако отсутствие механизмов, контролирующих степень соответствия количества поступающих тиреоидных гормонов потребностям организма при заместительной терапии, халатность пациентов, а также возможные ошибки со стороны наблюдающих врачей могут приводить к снижению тиреоидного статуса вплоть до клинически значимого гипотиреоза даже на фоне назначенной заместительной терапии.

Наиболее четко определить развитие данных осложнений позволяет анализ содержания в крови тиреотропного гормона (ТТГ), поскольку наличие механизмов обратной связи стимулирует его продукцию гипофизом [5].

Показатели его содержания также служат основанием для определения риска развития других дисгормональных реакций, опосредованных нарушениями со стороны регуляции продукции тропных гормонов [6].

Цель исследования – Оценка влияния адекватности заместительной терапии на показатели регуляции тиреоидного статуса и вариабельность содержания тиреоидных и тиреотропного гормонов у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика обследованных больных (75 человек, из них 72 женщины и 3 мужчины в возрасте от 27 до 60 лет) представлена в таблице 1.

В зависимости от объема операции пациенты были распределены на 3 группы – тиреоидэктомии, субтотальной резекции и органосохраняющих операций (удаление от 25% до 75% объема функционирующей паренхимы щитовидной железы).

По критерию адекватности заместительной терапии тиреоидными гормонами распределение осуществлено на 2 группы – проведения постоянной заместительной терапии (n=40, 53,3%) и нарушений режима заместительной терапии (n=35, 46,7%). В группе органосохраняющих операций заместительная терапия проводилась в соответствии с показаниями (повышение ТТГ).

Как видно из таблицы 1, распределение больных по объему удаления паренхимы щитовидной железы в группах было равномерным.

 

 

 

Таблица 1 – Количество больных в подгруппах распределения

Объем операции

Заместительная терапия

постоянная, n=40

нарушения режима, n=35

абс.

%

абс.

%

Тиреоидэктомия

14

35,0

13

37,1

Субтотальная резекция

12

30,0

10

28,6

Органосохраняющие операции

14

35,0

12

34,3

 

 

Осуществлено исследование содержания в крови ТТГ в зависимости от продолжительности послеоперационного периода, а также вариабельности концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов при их трехкратном последовательном определении в течение 1 месяца.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 2 представлены данные о динамике содержания гормонов щитовидной железы и ТТГ в отдаленном периоде после лечения узлового зоба при оперативных вмешательствах, по своему объему и состоянию тиреоидной функции не требующих впоследствии проведения заместительной терапии.

 

 

Таблица 2 - Динамика показателей тиреоидного статуса в отдаленном периоде после хирургического лечения узлового зоба

Показатель

Объем оперативного лечения

гемитиреоидэктомия

органосохраняющие операции

до лечения

6 месяцев

1 год

2 года

3 года

5 лет

до лечения

6 месяцев

1 год

2 года

3 года

5 лет

Т3

3,52± 0,27

2,48± 0,13*

2,31± 0,17*

2,55± 0,21*

2,60± 0,18*

2,43± 0,13*

3,17± 0,17

3,02± 0,09

3,15± 0,16

3,07± 0,18

3,01± 0,14

3,20± 0,21

Т4

183,5± 13,1

117,4± 9,8*

114,0± 10,2*

109,6± 8,8*

122,1± 9,5*

121,0± 8,0*

169,5± 13,2

141,2± 10,8*

155,8± 12,2

143,5± 10,7

139,6± 9,9

141,4± 12,2

ТТГ

1,2±0,1

1,6± 0,2

1,8± 0,2*

2,4± 0,2*

2,3± 0,2*

2,4± 0,1**

1,4± 0,1

1,3± 0,1

1,4± 0,1

1,5± 0,2

1,4± 0,1

1,4± 0,1

Примечание - * - различия с исходными показателями в группах достоверны, p<0,05, ** - p<0,01

 

 

Заметно, что после гемитиреоидэктомии, тем не менее, было зарегистрировано достоверное снижение продукции обоих тиреоидных гормонов и повышение – тиреотропного, остающихся, тем не менее, в пределах эутиреоидного состояния. Достоверные различия с исходным наблюдались по уровню трийодтиронина во все сроки повторного обследования (на 29,5% - через 6 месяцев, 34,4% - через 1 год, 27,6% - через 2 года, 26,1% - через 3 года, 31,0% - через 5 лет, p<0,05 во все сроки).

Аналогичные различия с исходным показателем были выявлены и в отношении содержания тироксина (снижение на 36,0% 37,9% 40,3% 33,5% 34,1% по срокам соответственно, p<0,05 во всех случаях).

Степень повышения концентрации ТТГ имела динамику к росту до 2 лет после операции, при этом достоверные различия (превышение на 50,0%, p<0,05) имелись уже через 1 год. Далее степень превышения достигала 2-кратной и была стабильной во все сроки последующего обследования.

В таблицах 3 и 4 представлены данные, характеризующие влияние заместительной терапии на тиреоидный статус больных, перенесших операции на щитовидной железе с различным объемом удаления паренхимы.

 

 

Таблица 3 – Содержание в крови ТТГ в зависимости от продолжительности и объема проводимой заместительной терапии у больных, перенесших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию

Срок после

операции

Постоянная заместительная

терапия, n=40

Нарушения режима заместительной терапии, n=35

6 месяцев

2,2±0,2

2,8±0,2*

1 год

2,7±0,2

3,5±0,3*

2 года

3,3±0,3

4,2±0,3*

3 года

3,8±0,3

5,9±0,4*

5 лет

4,3±0,3

7,7±0,6**

Более 5 лет

4,5±0,4

10,3±0,9**

Примечание - * - различия между группами достоверны, p<0,05, ** - p<0,01

 

 

Больные были распределены на 2 группы: с постоянным проведением заместительной терапии и нарушениями её режима. Естественно, распределение пациентов на данные группы осуществлялось в соответствии со сведениями, полученными из не абсолютно достоверных источников, т.е. от самих больных или по записям в амбулаторных картах. Однако, даже не смотря на определенную условность выделения этих групп, нами были получены однозначные и достоверные результаты, свидетельствующие о наличии значительного влияния режима заместительной терапии на тиреоидный статус. Наиболее достоверным показателем в этом плане служит концентрация тиреотропного гормона. Из таблицы 2 видно, что её достоверное превышение во второй группе наблюдалось уже через 6 месяцев после операции, когда различия составили 27,3% (p<0,05). На этом уровне они оставались до срока 3 года после операции, когда превышение концентрации ТТГ во второй группе составило 55,3% (p<0,05). В срок обследования 5 лет эти различия составили 79,1%, а более 5 лет – 128,9% (p<0,01 в обоих случаях).

Таким образом, в поздние сроки после операции в подавляющем большинстве случаев у больных, перенесших тиреоидоэктомию и имевших нарушение режима заместительной терапии, наблюдается клинически манифестированный гипотиреоз, а при соблюдении рекомендованного режима – субклинический.

Однократное определение тиреоидных и тиреотропного гормонов, в особенности на фоне заместительной терапии, не всегда четко отражает истинное состояние тиреоидной системы и механизмов её регуляции. В то же время при проведении повторных исследований мы обратили внимание на наличие закономерности при анализе степени разброса содержания гормонов в серии последовательных определений. Полученные данные представлены в таблице 4.

 

 

Таблица 4 – Вариабельность содержания в крови больных тиреоидных гормонов и ТТГ в зависимости от клинических особенностей

Клинические группы

Вариабельность содержания гормонов, %

Т3

Т4

ТТГ

Тиреоидэктомия, постоянная заместительная терапия, n=14

-

23,6±1,6

37,5±2,4

Тиреоидэктомия, нарушения режима заместительной терапии, n=13

-

66,4±4,1**

51,6±3,8*

Субтотальная резекция, постоянная заместительная терапия, n=12

16,7±1,2

20,1±1,9

28,4±2,2

Субтотальная резекция, нарушения режима заместительной терапии, n=10

28,2±2,1*

47,3±3,3**

39,2±3,0*

Органосохраняющие операции, без проведения заместительной терапии, n=14

10,5±0,6

15,9±1,0

17,1±1,3

Органосохраняющие операции, при проведении заместительной терапии, n=12

12,4±0,8

26,8±1,7**

21,0±1,4*

Примечание - * - различия в парах групп (с постоянной заместительной терапией и ее нарушениями) достоверны, p<0,05, ** - p<0,01

 

 

Видно, что вариабельность содержания тиреодных и тиреотропного гормонов имело достоверные различия в зависимости от особенностей проведения заместительной терапии. Так у больных, подвергавшихся тиреоидоэктомии, этот показатель в отношении содержания тироксина был почти в 3 раза лучше при наличии нарушения режима. Также достоверно увеличивалась вариабельность концентрации тиреотропного гормона (на 37,6% (p<0,05).

В группе больных, подвергавшихся субтотальной резекции щитовидной железы, нарушения режима заместительной терапии были связаны с повышением вариабельности содержания тироксина на 135,3% (p<0,01), трийодтиранина – на 68,9% (p<0,05) и тиреотропного гормона – на 38,0% (p<0,05).

В наименьшей степени исследованные показатели тиреоидного статуса зависели от режима заместительной терапии у больных, перенесших органосохраняющие операции. Так не было достоверных различий по показателю вариабельности Т3, превышения по Т4 над показателями группы постоянно заместительной терапии составила 68,6% (p<0,01), а ТТГ – 22,8% (p<0,05).

Таким образом, наличие даже небольших объемов функционирующей паренхимы железы оказывает стабилизирующее воздействие на содержание тиреоидных гормонов, в том числе при нерегулярной заместительной терапии.

 

Литература:

1. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология: англ. / Под ред. Н. Лавина. – М.: Практика, 1999. - С.550-570.

2. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Совр. аспекты хирург. эндокринологии. - Саранск, 1997. - С.223-225.

3. Botelho L. de S., Rosenthal D., Machado Filho A., Figueiredo J.G. Nontoxic multinodular goiter: evaluation of recurrence rate and function after partial thyroidectomy. Retrospective analysis of 39 cases // Rev Assoc Med Bras. - 1992. - Vol.38, №2. - P.85-89.

4. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Потапов Л.А. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных ДТЗ // Вестник хирургии им. И.М.Грекова. - 1994. - №3-4. - С.66-68.

5. Klee G.G., Hay I.D. Biochemical testing of thyroid function // Endocrinol Metab Clin North Am. - 1997. - Vol.26, №4. - P.763-775.

6. Соснова Е.А., Ларичева И.П. Гормональные взаимоотношения в гипофизарно-яичниковой системе у больных гипотиреозом и диффузным токсическим зобом // Акушерство и гинекология. - 1990. - №4. - С.38-42.

год: 2010 выпуск №1