| Научный журнал
 ПРОГРЕСС ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ | статьи | Научный журнал

ПРОГРЕСС ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Опубликовано: 04-07-2014
Автор(ы): Л.П.Пюрова Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, г.Алматы

Торакоскопия уже много лет занимает важное место среди диагностических и лечебных процедур в торакальной хирургии [1]. Однако зачастую возможности эндоскопического вмешательства ограничивались несовершенством аппаратуры и инструментария [2]. Современный видеомониторинг во время подобных операций позволил обеспечить расширение диапозона визуального осмотра с целью определения максимального объёма хирургических вмешательств [3].

Изучены результаты проведенных 2092 торакоскопий при различных патологических состояниях легких, плевры и средостения.

Это экссудативный плеврит:

- неспецифического характера – 459

- туберкулезного происхождения – 412

- опухолевой природы – 293

- эмпиема плевры – 263

- послеоперационная остаточная плевральная полость – 76

- спонтанный пневмоторакс – 377

- новообразования:

- средостения – 67

- легкого – 23

- плевры – 16

эхинококкоз легкого – 27

прочие процессы – 79.

Торакоскопии предшествовало тщательное полипозиционное рентгенологическое и эхолокационное исследование органов грудной клетки для выбора точек введения внутриполостных портов, обеспечивающих безопасность пациента и оптимальные условия для работы  в полости плевры (4). Наилучшим местом для этого считалось четвёртое–пятое межреберье по средней подмышечной линии. Но в ряде случаев эта область была облитерирована, поэтому точку торакоцентеза определяли в каждом случае индивидуально, а это зависело от поставленных задач.

Торакоскопия проводилась в том случае, если между грудной стенкой и поверхностью лёгкого было свободное пространство, содержащее жидкость или газ. Если в полости плевры не было свободного пространства, то за 12-24 часа до обследования либо непосредственно на операционном столе накладывали искусственный пневмоторакс (500-800 мл газа).

С внедрением в клинику эндохирургических методик стала актуальной разработка оптимальных способов общей анестезии  и вентиляции лёгких (5). Проведение общей анестезии при торакоскопических операциях имело ряд особенностей.

В основном все торакоскопические операции (98,7%) выполнены под общим обезболиванием при искусственной вентиляции лёгких с общей или раздельной интубацией бронхов (32%) для достижения спадения лёгкого до размеров, позволяющих беспрепятственно осуществлять ревизию плевральной полости в течение пяти минут. Под местной анестезией произведено 26 торакоскопий у пациентов с лёгочно-сердечной недостаточностью, для которых наркоз являлся большим риском для жизни.

Положение пациента  на операционном столе и обработка операционного поля при торакоскопических вмешательствах были точно такими же, как и при торакотомии (6). Предпочтение отдавалось положению пациента на здоровом боку с подложенным поперечным валиком на уровне межреберья, в котором предполагалось поставить большинство троакаров.  В намеченном для торакоцентеза месте иглой пунктировали плевральную полость. Появление жидкости или воздуха из иглы свидетельствовало о правильном выборе места введения троакара. По-возможности старались наложить наибольшее количество портов в межреберье, удобное для торакотомии, либо в точках для введения дренажей. В месте нахождения иглы делали небольшой разрез кожи параллельно ходу рёбер. Мышцы тупо раздвигали и плавно вводили троакар, стремясь избежать его «провавливания» вглубь. Как правило, накладывали максимально три порта, что обеспечивало хороший обзор органов грудной клетки  и достаточную свободу манипуляций .Общими для данной аппаратуры являются троакары для создания сообщения с полостью плевры, оптические системы для осмотра, комплект инструментов для биопсии, коагуляции и других эндоскопических манипуляций (7). При необходимости использовались дополнительные хирургические и эндоскопические инструменты, не входящие в набор торакоскопа. Это различного диаметра троакары, иглы, манипуляторы, кюретки, щипцы, которые выбирались или модифицировались в зависимости от конкретных практических задач.

Видеоторакоскопические операции можно считать обычными хирургическими вмешательствами, которые выполняются из малых экономичных оперативных доступов (8).

В клинической практике оперативной торакоскопии мини-инвазивный хирургический доступ зачастую состоял из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межрёберным разрезом, через который вводили хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а также извлекали наружу удаляемый препарат. Такой дополнительный разрез называли «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией. Комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой представляется очень перспективной (9). На основании визуальной оценки торакоскопической картины при разных заболеваниях органов грудной клетки судили о состоянии плевральной полости, наличии сращений, скоплении жидкости и ее характере, виде париетальной и висцеральной плевры, патологических изменениях в легочной ткани и органах средостения (10).

В нормальной плевральной полости (в 4% случаев) наблюдалась свободная экскурсия легких и отсутствие жидкости. Париетальный и висцеральный листки плевры выглядели тонкими и блестящими. В области костальной плевры четко контурировались ребра и межреберные промежутки. Через висцеральную плевру просвечивала легочная ткань розового цвета, нередко с антракозными включениями.

При экссудативных плевритах неспецифического происхождения (32% случаев) помимо обнаружения разного количества жидкого содержимого от следов до 2,5л серозного или даже гнойно-геморрагического характера  выявлялись признаки воспаления  париетальной и висцеральной плевры. Утолщенный  по всей поверхности или отдельными участками плевральный «мешок» с полнокровием сосудов, отеком и гиперемией, переплетенный фибринозными нитями и спаянный в отдельных местах с легким представлял собой соединительнотканную пещеру.

В некоторых случаях на обоих листках плевры наряду с обычными элементами инфекционно-аллергического и склеротического поражения (особенно присущего пневмониям, коллагенозам и посттравматическим процессам) обнаруживались гранулёмы с соответствующим возбудителем в них, как следствие бактериальной инвазии.

Туберкулёзный плеврит с наличием воспалительного экссудата от серозного до фибринозно-гнойного объемом около 0,2 - 2л отмечен в 29% случаев всех плевральных выпотов. У половины из них диагностированный при торакоскопии плеврит с выраженной экссудативной реакцией был единственным проявлением заболевания.

У другой половины наблюдаемых специфический плеврит характеризовался свойственными ему макроскопическими изменениями. Плевральные листки, чаще париетальный, были задействованы в специфический процесс. В плевральной полости на начальных стадиях болезни на фоне прозрачного экссудата тянулись нежные парусовидные спайки.

По мере прогрессирования процесса, присоединения вторичной инфекции экссудат сгущался, выпадали нити фибрина, листки плевры утолщались, мутнели. Практически у третьей части больных этой группы на париетальной плевре, реже на висцеральной, выявлялись множественные высыпания в виде диссеминации с образованием мелких, милиарного типа очагов белесоватого цвета.

У каждого пятого пациента определялись одиночные крупные очаги от 1,5 до 3см диаметром с элементами казеозного некроза (в виде кратера с блюдцеобразным, подрытым дном, неровными выступающими краями, творожистым содержимым в центре, покрытым пластом фибрина). При обширном поражении плевральной полости туберкулезом в единичных случаях определялась диффузная казеозно-некротическая реакция, которая проявлялась сплошной бесструктурной массой с признаками гниения.

Диссеминированный туберкулёз гематогенного происхождения сопровождался экссудативным плевритом, возникшим в результате диссеминации в плевру у троих  наблюдаемых. Туберкулёзная каверна прорвалась в плевральную полость в двух случаях и вызвала обширный  казеозный некроз с выраженной воспалительной реакцией плевры. Аллергические и перифокальные плевриты под влиянием микобактерий туберкулёза и продуктами их распада  иногда сопровождались геморрагическим выпотом. Длительность накопления экссудата зависела от состояния плевральной полости. При быстрой облитерации плевральной полости выпотевание жидкости прекращалось, происходила её резорбция, на плевре оставались наслоения за счёт выпавшего фибрина. При нагноении экссудата и прогрессировании заболевания на фоне казеозного некроза у 27 пациентов развилась эмпиема. У троих пациентов с эмпиемой возникли осложнения в виде образования бронхоплеврального свища из-за несвоевременной эвакуации гнойного экссудата. При этом появлялось сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой. При длительном течении плеврита с выпадением мощного слоя фибрина и образованием участков обызвествления в 57 случаях сформировался «панцирь» на лёгком.

При плевритах онкологического происхождения (21%) вид плевральной полости настораживал в отношении опухолевого процесса. Экссудат носил чаще геморрагический характер мутного цвета с включениями сгустков крови, фибрина, некротических масс. Легкое при канцероматозе (89), как правило, было коллабировано, ригидно, плотной консистенции с бугристой неровной поверхностью ярко-красного цвета, кровоточащей при контакте. При  мезотелиоме (126) париетальная плевра выглядела сплошным «ворсинчатым ковром» со скоплением раковых очагов с гроздевидными полнокровными возвышениями и участками бесформенных массивов патологической ткани. Менее красочно определялась висцеральная плевра.  При метастатическом поражении  отдельных областей плевральной полости (78) обнаруживались различных размеров узловатые бляшки округлой формы в виде «цветной капусты» белесовато-красного цвета. При дальнейшем детальном целенаправленном осмотре корня легкого нередко находили конгломераты лимфоузлов, свидетельствующие о генерализованном процессе с вовлечением лимфогематогенной системы.

Эмпиема, как следствие, длительного нагноения плевральной полости в результате хронического воспаления  (18%) представляла собой картину огромных, безобразных, бесструктурных элементов распада и гнилостного содержимого. Легкое и его фрагменты были полностью коллабированы, замурованы под толстым слоем фибрина. Определялись хаотично расположенные осумкованные полости, неправильной формы ячейки фиброзно-кавернозного происхождения. Большая часть плевральной полости была облитерирована.

Только после эвакуации фибринозно-гнойного экссудата, промывания полости антисептическими растворами, тщательного освобождения и выделения сохранившихся органных структур удавалось обнаружить дефекты в легком, определить локализацию бронхоплевральных свищей и оценить тяжесть состояния больного.

Из разносторонне представленного материала наших наблюдений вытекает, что экссудативные плевриты не являлись самостоятельными заболеваниями, а развились в результате осложнений  тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении или были проявлением общих патологических состояний организма. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в грудной полости, экссудативные плевриты отличались своеобразием эндоскопической картины, что отражалось на клиническом течении основного заболевания и определяло его тяжесть.

Спонтанный пневмоторакс в 16% наблюдений всех заболеваний органов грудной клетки в условиях видеоэндоскопии характеризовался частичным или полным коллапсом легкого в результате вскрывшихся булл. При тщательном обследовании поверхности  висцеральной плевры обнаруживали воздушные кисты от единичных разбросанных очень мелких размеров до гигантских пузырей с напряженными стенками. Локализация их по долям и сегментам влияла на доступность осмотра. В междолевых пространствах приходилось оттягивать и прижимать легочную паренхиму для выделения отдельных булл или их скоплений. Учитывая врожденную особенность болезни, легочная ткань, как правило, была нафарширована воздушными пузырьками и при инструментальной пальпации хрустела. В синусах скапливался полупрозрачный экссудат, иногда слегка геморрагического вида. Дефекты на месте лопнувших булл выглядели точечными рваными повреждениями висцеральной плевры или продольными разрезами. В некоторых случаях находили субплеврально расположенные подобные кисты на грудной стенке.

При детальном анализе рассматриваемых случаев замечено, что в большинстве своем изменения, обнаруженные при торакоскопии, носили локальный характер, затрагивающие не более одного-двух сегментов. Чаще всего поражались верхушечные сегменты верхних долей у более 200 пациентов.

По эндоскопической картине при этом можно выделить два варианта изменений. Первый – буллы различных размеров, одиночные или множественные, что отмечено у 271 пациента. Второй вариант - выраженная диффузная эмфизема лёгкого, сочетающаяся с очень характерной картиной поражения висцеральной плевры: чередование участков утолщения, сморщивания, рубцов, местами следы фибрина (67 случаев). При обоих вариантах эндоскопических изменений во всех наблюдениях можно было достаточно чётко определить границу между изменённой и здоровой тканью лёгкого. В 36 случаях буллёзные изменения носили распространённый характер, в том числе в 23 случаях имело место субтотальное поражение.

Различали тонко- и толстостенные, одиночные и множественные буллы. По размерам их делили на мелкие (до 1—2 см в диаметре), крупные (2—5 см) и гигантские (более 5 см в диаметре). Некоторые буллы были спаяны одним из своих полюсов с грудной стенкой. Эндоскопические находки при спонтанном пневмотораксе определяли дальнейшую лечебную тактику. Функционирующую бронхоплевральную фистулу удавалось обнаружить далеко не всегда (97 случаев). Часто к моменту осмотра она уже закрывалась самостоятельно, чему способствовало спадение легкого. Трудности обнаружения фистулы  были связаны с тем, что буллезные изменения, как сказано выше, располагались на верхушке легкого, детально осмотреть которую было сложно. Нередко в таких ситуациях помогала водная проба. Дефект висцеральной плевры выявлялся по появлению пузырьков воздуха при раздувании исследуемого легкого.

Видеоторакоскопия при периферическом эхинококкозе (39 кист) с целью оперативной помощи выполнена нами всего в 1% случаев. После определения  точной проекции интересующих кист по данным рентгенограмм, компьютерных и ультразвуковых исследований накладывали порты, создавали исскуственный пневмоторакс и под контролем видеокамеры приступали к обследованию грудной полости. Поиск эхинококковой кисты осуществляли по следующим признакам: наличию участка фиброзной оболочки эхинококка белесоватого цвета, иногда локализованных спаек и участка ателектазированной лёгочной ткани сероватого цвета. В неосложненных случаях (33кисты) при отсутствии внурилегочного патологического процесса (пневмония, опухоль, туберкулез) висцеральная плевра оставалась малоизмененной, гладкой, прозрачной, видно было дольчатое строение легких. Макроскопически определяли очаги выбухания легочной ткани  над относительно ровной поверхностью. При инструментальной пальпации предполагаемой области внедрения эхинококка определялись плотные хрящеподобные очаги, вокруг которых нередко замечали воспалительную инфильтрацию легочной паренхимы с безвоздушными ателектазами. Подобранные для операции размеры эхинококковых кист варьировали от 1 до 5см  в диаметре. Четко отграниченные эхинококковые кисты удалось обнаружить в 25 случаях.

Дистальные кисты легких, расположенные субплеврально, диаметром более 3см были фиксированы к грудной клетке нежными спайками в 8 случаях. Учитывая сложное строение пузыря, толщина наружной фиброзной капсулы в зависимости от стадии развития паразита составляла от 1 до 7мм. Резкой границы между фиброзной оболочкой и легочной тканью не было. В трех случаях был выявлен экссудативный плеврит в результате разрыва хитиновой оболочки. В двух случаях обнаружили эмпиемную полость с фибринозно-гнойным экссудатом в результате нагноения эхинококковой кисты.

Разнообразные периферические новообразования легких и плевры, визуализированные эндоскопически, составили около 2% случаев выполненных торакоскопий. Обнаружение их предварительно требовало наложения искусственного пневмоторакса. После спадения легкого на его кортикальном уровне определяли ригидные ателектазированные очаги небольших размеров, отличающиеся по цвету и плотности от окружающей ткани. В основном преобладали образования до 2см (29), в единичных случаях встречались опухоли до 5см. В пользу злокачественной природы локальных процессов в 26 случаях указывали признаки бугристой поверхности, каменистости при контакте, полнокровия и отсутствия воздушности вокруг. При таких находках обязательно производили осмотр перибронхиальных и прикорневых лимфоузлов для определения их взаимосвязи, что имело подтверждение в половине случаев, выявляли гроздевидные уплотнения. Доброкачественные новообразования (13) в силу своего происхождения имели характерные отличия. Хрящевидные округлые гладкие включения (3) на фоне здоровой легочной ткани не вызывали сомнения в отношении их безобидности. Неврогенные очаги (2) выдавали себя эластичной консистенцией, жировые скопления (2) желтым цветом, фиброматозные (2) и другие находки (4) - чужеродным изменением легочной ткани.

Видеоторакоскопия новообразований средостения (3% случаев) помогла детализировать картину и определить тактику оперативных вмешательств. При осмотре прикорневой зоны и выделении органных структур приходилось добиваться максимального коллапса легкого и наиболее оптимального расположения видеокамеры и диагностических манипуляторов. Обнаруженные патологические образования имели размер от 2 до 6см. Злокачественные лимфогенные опухоли (6) локализовались в среднем средостении, образовывали конгломераты и прорастали в органы, прилегающие к  корню легкого. Гиперплазированная вилочковая железа (12) располагалась в переднем средостении, при контакте имела эластичную консистенцию в некоторых случаях с плотными включениями, нетрудно отделялась от окружающих тканей. Загрудинный зоб узловатой формы выявлен в 2 случаях.

Саркомы (4) макроскопически представляли собой разрастание ткани в виде плотных гроздевидных островков в том или ином месте. Неврогенные опухоли (4) обнаружены в заднем средостении на широком основании ближе к внутреннему хребту позвоночника. Медиастинальные кисты (9) и липомы (9) легко определялись, выделялись, были подвижными, свободными, мягкой консистенции, эластичными, гладкими, блестящими. Бронхогенные кисты (4) имели  хрящеподобные стенки, примыкали к легочной ткани.

Видеоэндоскопия других патологических состояний грудной клетки (10%) определила качественные изменения легочной паренхимы при ее диффузном поражении, природу лимфоаденопатий, диагностировала повреждения при травмах, выявила аневризматические образования.

После завершения основных этапов видеоторакоскопических операций плевральную полость дренировали по Бюлау. Троакары удаляли, на место проколов и миниторакотомного разреза накладывали швы.

Все пациенты были выписаны из стационара на
4-6-е сутки после операции. В послеоперационном периоде продолжалось наблюдение. Обследования проводились в сроки 1,3,6, 12, 18, и 24 месяца после операции. Они включали в обязательном порядке рентгеноскопию грудной клетки и ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полости. Максимальный срок наблюдения – 2,5 года. Случаев рецидива заболеваний не было. Итак, при многих заболеваниях органов грудной клетки оперативная видеоторакоскопия более приемлема.

 

Литература

1. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1996. – 30 с.

2. Сигал Е.Н., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая хирургия // Эндоскопическая хирургия /Под ред. И.В.Федорова и др. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – С. 219-245.

3. Allen M., Lee R., Daly R. Video-assisted thoracoscopic started wedge exicision for indeterminate pulmonary nodules // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106, No 6. – P.1048-1052.

4. Coloni G.F., Crisci R. Operative videothoracoscopy: our experience // Lung Cancer. Frontier in Science and Treatment / Ed. G. Motta. – Genoa: Grafica L.P., 1994. – p.313-320.

5. Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М. и др. Первый опыт  видеоторакоскопических операций на легких. Грудная и серд.-сосуд. хир. 1995; 2: 62—66.

6. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural space disease //Surg. Laparosc. Endoc. – 1994. – Vol. 4, No 2. – P.100-102.

7. Kaiser L.R., Daniel T.M. Thoracoscopic Surgery. – Boston: Little, Brown, 1993.

8. Keenan R.J., Landreneau R.J., Mc.Kneally M.F. Video-assisted thoracic surgery //Thoracic Surgery / Eds. F.G. Pearson et al. – N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. – P.131-140.

9. Lewis R.J. Caccavale R.J. Sisler G.E. Video-Assisted thoracic surgery // Thoracic surgery / Eds. F.G. Pearson et al. – N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. – P.917-929.

10. Linder A., Friedel F., Toomes H. Stellenwert der operativen Thoracoscope in der Thoraxcirurgie //Chirurg. – 1994. – Bd. 65. – S. 687-692.

год: 2010 выпуск №1