| Научный журнал
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОДЫШКИ ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ | статьи | Научный журнал

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОДЫШКИ ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Опубликовано: 20-10-2014
Автор(ы): Н.Ж. Елемесова Региональный противотуберкулезный диспансер г.Семей

Одним из ранних признаков дыхательной недостаточности является закономерное учащение дыхания. По мере прогрессирования процесса появляются ощущения, которые традиционно обозначаются термином "одышка". При резко выраженных проявлениях к субъективным ощущениям нехватки воздуха присоединяется паническое чувство страха - синдром удушья.

Понятно, что все такие изменения дыхания должны выступать значительно при физическом напряжении, так как при этом возрастают требования, предъявляемые к системе дыхания. В большинстве случаев происходит заметное учащение дыхательных экскурсий, что делает невозможным углубление дыхания. Иногдаповерхностным дыхание становится тогда, когда всякая попытка углубить, дыхательные экскурсии вызывает болевые ощущения, обусловленные раздражением плевры.

От одышки и удушья необходимо отличать учащенное дыхание (тахипноэ), не являющееся признаком дыхательной недостаточности. Простое учащение дыхания вызывается гиперпирекцией тела, что связано с регуляцией нарушенного теплообмена путем усиления теплоотдачи при помощи учащения дыхания. Очевидно, не следует рассматривать учащение дыхания как проявление дыхательной недостаточности у больных истерией (психогенный респираторный синдром). Клинически она распознается просто, так как не имеет связи физическим усилием. Учащенное глубокое дыхание наблюдается при диабетической, уремической коме (метаболический ацидоз).

Одышка и удушье могут возникать внезапно, как бы среди полного здоровья и быть нередко первым клиническим проявлением болезни (приступ бронхиальной астмы, тромбоэмболия легочной артерии) или основным клиническим симптомом заболевания (ХОБЛ, метатуберкулезного пневмофиброза первичная легочная гипертензия, пороки сердца и др.).

Патогенез одышки и удушья

Главными причинами одышки являются развивающиеся в организме нарушения газового состава крови — повышение содержания углекислого газа и снижение парциального напряжения кислорода в крови, которое связано, как с нарушением системы дыхания и обеспечивать, достаточное насыщение гемоглобина кислородом величиной сердечного выброса и состоянием капиллярного кровотока в органах и тканях.

Таким образом, одышка может наблюдаться у больных с целым рядом заболеваний, при которых снижается парциальное напряжение кислорода и накопление углекислого газа в организме. При этом в основе симптома одышки и (или) удушья как глазного клинического проявления дыхательной недостаточности могут лежать самые различные патогенетические механизмы, определяемые наличием той или иной патологии.

Патогенетические механизмы и заболевания, проявляющиеся одышкой и удушьем

А.  Нарушения легочной вентиляции

I. Бронхообструктивный синдром

1. Бронхиальная астма

2. Хронический обструктивный бронхит

3. Локальная  обструкция  дыхательных путей (аспирация инородного тела, опухоль и др.)

II. Рестриктивные вентиляционные нарушения

1. Пневмоторакс с коллапсом легкого

2. Массивный плевральный выпот

3. Пневмония

4. Туберкулез легких

5. Рак легкого

6. Отек легких (альвеолярная стадия)

Б. Нарушения альвеолярно-капиллярной проницаемости

1. Интерстициальные заболевания легких (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз и др.)

2. Токсический (респираторный дистресс-синдром взрослых) и гемодинамический отек легких (интерстициальная стадия)

В. Редукция легочного кровотока

1. Тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия

2. Первичная легочная гипертензия

Г. Нарушения связывающей способности гемоглобина и различные анемии

Д. Хронические заболевания сердца с явлениями недостаточности кровообращения (пороки, перикардит, инфаркт миокарда).

Дифференциальная диагностика

Установление нозологической принадлежности синдрома одышки и удушья является сложной диагностической задачей при решении которой необходим учет результатов комплексного клинико-инструментального обследования больного. При построении

диагностического алгоритма необходимо принимать во внимание следующие факты:

1) остроту развития синдром одышки;

2) наличие у больного тех или иных заболеваний, на фоне которых развились нарушения дыхания;

3) экспираторный или инспираторный характер одышки;

4) наличие пли отсутствие инфильтрации легочной ткани или плеврального выпота (воздуха в плевральной полости);

5) наличие других симптомов (кашель, боли в груди, повышение температуры тела), сопровождающих одышку.

При расспросе и осмотре больного можно получить важнейшие клинические факты — выявить наличие бронхоспазма, инфильтрации в легочной ткани, скопление большого количества жидкости или газа в плевральной полости, стетоакустические признаки поражения сердца. Весьма важную диагностическую информацию нередко представляют данные обязательных исследований, включающих общий анализ электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и исследование функции внешнего дыхания, содержания газов крови и оксигемоглобина, мокроты необходимых случаях могут быть проведены и другие исследования.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и бронхообструктивного синдрома

Традиционно под термином "астма" понимают приступообразное затруднение дыхания. При этом пароксизмальная одышка или удушье могут возникать спонтанно или при возрастающей физической нагрузке. Подобные клинические проявления могут встречаться при целом ряде заболевании бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, (метатуберкулезном пневмоциррозе) локальной бронхиальной обструкции, с которыми и следит проводить дифференциальную диагностику.

Бронхиальная астма

Как и при всяком хроническом заболевании, в течении бронхиальной астмы выделяют периоды ремиссии и обострения. Часто причиной обострения являются переносимые острые респираторные вирусные заболевания, прием лекарственных препаратов или пищевых продуктов, к которым сенсибилизирован больной, воздействие на организм пыльцевых и бытовых аллергенов. Приступы могут развиваться и при вдыхании холодного воздуха и резких запахов, а также при физических нагрузках.

Наиболее очерченным и хорошо известным клиническим проявлением бронхиальной астмы служит приступ экспираторного удушья, возникающий при воздействии на организм аллергена или вследствие раздражения ирритантных рецепторов проксимальных воздухоносных путей тем или иным фактором. В момент приступа вдох происходит быстро и прерывисто, за ним следует затрудненный выдох. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнотембровые свистящие хрипы. Обычно на высоте приступа мокрота не отделяется, только после его купирования начинает отходить вязкая скудная мокрота.

Одним из тяжелых клинических проявлений бронхиальной астмы служит астматическое состояние, характеризующееся выраженной и длительной бронхиальной обструкцией, длящейся более 12 ч,которая сопровождается нарастающей тяжелой дыхательной недостаточностью, формированием резистентности к симпатомиметикам.

Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении клинической картины проходящих спонтанно или под влиянием лечения обструктивных нарушений дыхания, подтвержденных результатами исследования функции внешнего дыхания, и установления эозинофильноклеточного характера воспаления слизистой трахеобронхиального дерева. При исследовании функции внешнего дыхания констатируются нарушения бронхиальной проходимости и их обратимость при применении бронхолитиков (ингаляционных β2-агонистов).

Важное значение придается и изучению аллергологического анамнеза — для многих больных бронхиальной астмой характерны отягощенная аллергическая наследственность.

Хронический обструктивный бронхит, метатуберкулезный пневмосклероз.

Обструктивная эмфизема легких

Хронический обструктивный бронхит метатуберкулезный пневмофиброз, осложненный развитием эмфиземы легких, клинически наряду с кашлем и отделением мокроты проявляется и одышкой, которая значительно усиливается вплоть до развития удушья при физической нагрузке или при усилении бронхоспастического компонента в период присоединения интеркуррентной респираторной инфекции. При этом наряду с явлениями дыхательной недостаточности на первый план выступают физикальные признаки эмфиземы легких - бочкообразное расширение грудной клетки, коробочный звук над легочными полями уменьшение подвижности нижнего края легких, ослабленное дыхание, периодически могут выcлушиваться и бронхотические хрипы. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются зараженные обструктивные нарушения дыхания, однако проба с бронхолитиками обычно оказывается отрицательной. В отличие от бронхиальной астмы, при ХОБЛ бронхообструктивный синдром не носит обратимого характера даже при применении глюкокортикоидов, в мокроте и смывах из бронхиального дерева редко обнаруживаются эозинофилы.

Сердечная астма и отек легких

Расстройства дыхания, встречающиеся у больных кардиологического профиля можно разделить на следующие формы: 1) одышку, возникающую или усиливающуюся при физической нагрузке 2) одышку вследствие накопления транссудата в плевральной полости или в полости сердечной сорочки; 3) приступообразную одышку — собственно сердечную астму.

Сердечная астма наиболее, часто является следствием наличия у больного гипертонической болезни, инфаркта миокарда, некоторых пороков сердца.

В ряде случаев дифференциальная диагностика представляет определенные сложности, что связано с тем: что у некоторых больных во время приступов отмечается мучительный кашель и наблюдаются явления явной бронхиальной обструкции в связи с развитием так называемого "застойного бронхита". Часто наблюдаются несвойственные бронхиальной астме симптомы: болизагрудинной локализации с характерной иррадиацией, чувство страха и, наконец, физикальные признаки начинающегося отека легких. Больной отмечает облегчение состояния, принимая полусидя идее положение что также нетипично для бронхиальной астмы. Выявляемая при сборе анамнеза, физикальном и инструментальном обследованиях патология со стороны сердца, а также выраженный лечебный эффект при применении нитратов, салуретиков делают диагноз сердечной астмы достоверным

Локальная обструкция дыхательных путей

Одной из довольно редких причин одышки и удушья является так называемая "обтурационная астма" - симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей вследствие развития опухоли (туберкулеза бронха и др.), инородного тела, рубцового стеноза или сдавления извне (загруженный зоб, аневризма аорты, опухолевое туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов и др.).

В этих случаях одышка принимает инспираторный характер вдох совершается с участием вспомогательных мышц, дыхание нередко приобретает явный стридорозный характер и слышится даже на расстоянии. Может наблюдаться мучительный кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Бронхолитические препараты очевидного облегчения не приносят.

Экспираторный стеноз трахеи и крупных бронхов

Приступы экспираторной одышки могут отмечаться и при экспираторном стенозе трахеи и крупных бронхов (трахеобронхиальной дискинезии), в основе которого лежит слабость мышечно-связочного аппарата мембранозной части трахеи и крупных бронхов приобретенного или врожденного характера. Типичными симптомами данного заболевания являются возникновение удушья, а нередко и кратковременная потеря сознания на высоте кашля, который носит лающий характер.

Диагноз подтверждается результатами исследования функции внешнею дыхания данными рентгеноскопии (при кашлевых толчках в боковом положении больного выявляется чрезмерное пролабирование задней стенки трахеи в ее просвет - более чем наполовину, для лучшей визуализации целесообразно производить контрастирование стенок пищевода) и бронхоскопии.

Тромбоэмболия легочной артерии

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии основывается на внезапном наступлении приступа без предшествующих явлений стеснения в груди, наличия электрокардиографических признаков острой перегрузки правых отделов сердца,обнаружении при рентгенографии органов грудной клетки зон повышенной прозрачности, высокого стояния купола диафрагмы и дисковидных ателектазов.

В ряде случаев одышка может быть ведущей жалобой у больных, переносящих повторные эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Скопление жидкости и газа в плевральной полости

Один из важных симптомов патологического скопления жидкости и газа в плевральной полости — одышка. У больного с учащенным дыханием врач должен исключать и возможность данных причин одышки. С подавляющем большинстве случаев установить наличие выпота в плевральную полость не представляет большой сложности. Как известно, кроме субъективных симптомов в виде одышки, болей или чувства тяжести в боку, сухого кашля, типичными физическими симптомами плеврального выпота обычно считаются отставание нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании заметнее увеличение объема больной половины грудной клетки со сглаживанием межреберных промежутков, притупление, резистентность которого увеличивается по направлению книзу, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания и отсутствие бронхофонии. Диагноз плеврального выпота подтверждается рентгенологически - при мало-мальски большом выпоте, проявляющемся одышкой, обнаруживается довольно интенсивная тень, верхняя граница которой латерально приподнята. При достаточно больших выпотах характерно также смещение средостения в здоровую сторону.

Развитие спонтанного пневмоторакса также сопровождается появлением одышки. Его диагноз в первую очередь основывается на данных физического обследования - отставание при дыхании пораженной стороны, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторные изменения при пневмотораксе зависят от напряжения, под которым он находится. При открытом пневмотораксе выявляется тимпанический звук, при напряженном - нормальный ясный. Именно поэтому пневмоторакс часто просматривается, хотя внимательное исследование тотчас же обнаруживает недостаточную подвижность грудной клетки при дыхании на стороне поражения. Голосовое дрожание над пневмотораксом всегда ослаблено. Дыхательные шумы в большинстве случаев тоже ослаблены (важно определение ослабления дыхательных шумов по сравнению со здоровой сто юной при проведении сравнительной аускультации).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется пограничная линия между частично или полностью спавшимся легким и воздухом (при небольшом пневмотораксе проследить ее сложно, в этих случаях рекомендуется производить рентгенографию на высоте выдоха). При одновременном наличии в плевральной полости газа и даже небольшого количества жидкости можно видеть горизонтальный уровень жидкости.

Одышка может развиваться и при спадении легкого или его части вследствие нарушения проходимости бронха из-за наличия инородного тела, закупорки бронха густой слизью и быстро растущей опухолью.

В этих случаях обращает на себя внимание отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания, пораженная половина грудной клетки представляется уменьшенной в размерах, межреберные промежутки сужены и представляются запавшими. Над легкими иногда отмечается некоторое ослабление перкуторного звука, но чаще он не изменен. Дыхание и бронхофония ослаблены. Средостение перкуторно смещено в больную сторону.

При рентгенологическом исследовании отмечается гомогенное затемнение всего легкого или доли, они представляются уменьшенными в размерах определяются также высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и смещение тени средостения (просвета трахеи) в пораженную сторону.

Инфильтративные процессы в легких

Как правило, развивающаяся у больного пневмония, особенно крупозная специфическая или казеозная пневмония с поражением больших участков легочной ткани, также могут сопровождаться одышкой. Однако, при этом на первый план в клинической картине заболевания выступают - лихорадка, общая интоксикация, нередко кашель с отделением мокроты кровохарканье и боли при дыхании в грудной клетке, а при физикальном исследовании обнаруживаются признаки, свидетельствующие об инфильтрации легочной ткани (локальное укорочение перкуторного звука, достаточно звучные влажные хрипы, крепитация). Диагноз пневмонии, в том числе, казеозной подтверждается и результатами рентгенологического, бактериологического исследования.

 

Литература

  1. Пульмонология. Руководство, 2006. - 280 с.
  2. Струтынский А.В. Справочник по пульмонологии. - М, 1987.
  3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. - М, 2004. - с.298.
  4. Стандарты диагностики и лечения внебольничных пневмоний // Медицина №12,-2009, с.36-41.

 

 

Differential diagnosis of syndrome of dyspnea at phtyziatric practice.

N.Zh. Elemessova

There are mechanisms and clinical peculiarities of syndrome of dyspnea at different diseases which help to doctor-phtyziatricto get skills of differential diagnosis for improving effectiveness of medical measures at treatment present at this work.

 

Фтизиатриялық тәжірибеде ентікпе синдромының салыстырмалы диагностикасын пайдалану

Н.Ж.Елемесова

Ұсынылған мақалада клиникалық тәжірибеде өте жиі кездесетін ентікпе синдромының патогенезі және оны нақтылау негіздері қарастырылған. 

год: 2010 выпуск №1